高額療養費制度

高額療養費制度とは医療機関や薬局の窓口で支払った金額が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額(自己負担額)を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
事前に申請した「認定証」などを提示すれば、支払額が「自己負担限度額」までとなり、高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなります。

高額の外来診療を受けたとき

限度額適用認定証がある場合 限度額適用認定証がある場合
限度額適用認定証がない場合 限度額適用認定証がない場合

お手続きの方法

ご負担額の上限は、年齢や所得によって異なります。
チャートに従って、「認定証」の必要な方は事前に交付の申請を行ってください。

お手続きの方法

自己負担限度額(月額)

医療費が高額の場合には、年齢や所得金額の違い(所得区分)によって自己負担する金額の限度額が法律で決められています。これが自己負担限度額です。
区分や金額の見直しが行われました。

<70歳未満の方の場合>

2015年1月1日診療分以降
所得区分月単位の上限額(円)
年収約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:年間所得901万円超
252,600+(医療費-842,000)×1%
<多数回該当:140,100>
年収約770~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万円以上79万円
国保:年間所得600万円超901万円以下
167,400+(医療費-558,000)×1%
<多数回該当:93,000>
年収約370~約770万円
健保:標準報酬月額28万円以上50万円
国保:年間所得210万円超600万円以下
80,100+(医療費-267,000)×1%
<多数回該当:44,400>
~年収約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:年間所得210万円以下
57,600
<多数回該当:44,400>
住民税非課税 35,400
<多数回該当:24,600>

※ここでいう「年間所得」とは、前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除(33万円)を控除した額(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。)のことを指します。(いわゆる「旧ただし書き所得」)

2017年8月1日から、70歳以上の方の上限額が変わりました。

<70~74歳の方の場合>

2017年8月1日から2018年7月31日診療分まで
所得区分     月単位の上限額(世帯ごと)(円)
負担割合 外来
(個人ごと)
現役並み所得者(年収約370万円~)
健保:標準報酬月額28万円以上
国保:住民税課税所得145万円以上
3割 57,600 80,100+(医療費-267,000)×1%
<多数回該当:44,400※2>
一般(~年収約370万円)
健保:標準報酬月額26万円以下※1
国保:住民税課税所得145万円未満※1
2割 ※3 14,000
[年間上限14万4,000円]
57,600
<多数回該当:44,400※2>
住民税非課税 8,000 24,600
住民税非課税(所得が一定以下) 15,000

<75歳以上の方の場合>

2017年8月1日から2018年7月31日診療分まで
所得区分     月単位の上限額(世帯ごと)(円)
負担割合 外来
(個人ごと)
現役並み所得者(年収約370万円~)
住民税課税所得145万円以上
3割 57,600 80,100+(総医療費-267,000)×1%
<多数回該当:44,400※2>
一般(~年収約370万円)
住民税課税所得145万円未満 ※1
1割 14,000
[年間上限14万4,000円]
57,600
<多数回該当:44,400※2>
住民税非課税 8,000 24,600
住民税非課税(所得が一定以下) 15,000

※1 世帯収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の 場合や、「旧ただし書所得」の合計額が210万円以下の場合も含みます。
※2 過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。
※3 2014年4月1日以降に70歳になる方から段階的に2割負担となります。(~75歳まで。75歳以上の後期高齢者になると1割になります。)

さらにご負担を軽減する仕組みもあります。

●世帯合算

同一人または同一世帯で、同じ公的医療保険にて、同一月に、2件以上の医療費を支払ったとき※、その合計から自己負担限度額を引いた金額が支給されます。
なお、70歳以上の方と70歳未満の方を含む世帯では算定方法が異なります。その他詳細については、ご加入の医療保険窓口にお問い合わせください。

※70歳未満の場合21,000円以上の自己負担額、70歳以上の場合は金額にかかわらず合算の対象になります。医療費は医療機関ごとに計算し、医科と歯科、入院と外来は別々に計算します。

●多数回該当

同一人または同一世帯で、1年以内に、高額療養費の適用が3回以上あった場合に、4回目からは自己負担限度額が引き下げとなります。

※高額療養費制度は2年前までさかのぼって適用できます。

<認定証>の申請先

認定証は、70歳未満の方、70歳以上で住民税非課税世帯の方などが必要になります。

●国民健康保険の方

  • 市区町村の担当窓口

●国民健康保険以外の方

保険証に記載されている

  • 全国健康保険協会の各都道府県支部
  • 健康保険組合
  • 共済組合 など

ご負担額の上限は、年齢や所得、加入している健康保険組合などによって異なります。詳しくは加入している健康保険組合などの窓口にお問い合わせください。

監修 特定社会保険労務士 今井 久子